[جنگ،پزشکیزدایی از جامعه و مخاطره زندگی-سلامتی:جامعه شناسی پزشکی جنگ و صلح]
خرداد 1405
جستار منتشره در :
سایت موسسه مطالعات و تحقیقات اجتماعی دانشگاه تهران
https://isr.ut.ac.ir/fa/article/235760807
مسئلهمندی اجتماعیِ پزشکی
در ادبیات «جامعهشناسی پزشکی-بدن-سلامتی-بهداشت-درمان»، پدیده اجتماعی مهم «جنگ و پزشکی» و نسبت آن با «بهخطر افتادن سلامتی جامعه و مخاطره مرگ» کمتر مورد بحث واقع شده است. لذا فارغ از اهمیت علمی و ضرورت تأمل جامعهشناختی در این پدیده، مسئلهمندی اجتماعی آن نیز از لحاظ سیاستپژوهی و سیاستگذاری، ضرورتی است کاربردی و راهبردی؛ بهویژه برای جامعه ایران و جمهوری اسلامی که طی یک سال دو جنگ آمریکا-اسراییل با جمهوری اسلامی [جنگ ۱۲ روزه خرداد ۱۴۰۴ / جنگ ۴۰ روزه اسفند ۱۴۰۴ تا فروردین ۱۴۰۵] و به تبع آن، بحران در سیستم پزشکی-سلامتی-بهداشت-درمان [«پزشکیزدایی» de-medicalization] را تجربه کرده است. نوشتار حاضر با این نگاه مسئلهمند و بهصورتی فشرده، برخی ابعاد پدیده اجتماعی جنگ و پزشکی را با توجه به شرایط اجتماعی جامعه ایران کنونی و با تأملی جامعهشناختی [جامعهشناسی پزشکی-بدن-سلامتی-بهداشت-درمان] معرفی خواهد کرد. الزامات این تأمل جامعهشناختی اقتضا میکند پیش از آن درباره «مدرنیته و پزشکیشدن جامعه» در دو زمانه «صلح و جنگ» طرح مسئله شود.
مدرنیته و پزشکیشدن جامعه
زمانه مدرنیته [پس از رنسانس سده ۱۶ م / روشنگری سده ۱۸ م / انقلاب علمی سده ۱۹ م / انقلاب تکنولوژیک سده ۲۰ م / انقلاب رسانهای سده ۲۱ م]، که با علمگرایی، تکنولوژیگرایی، عقلگرایی، تجربهگرایی، پیشرفتگرایی، عقلانیت اجتماعی، توسعه جامعه و افزونی رفاه و بهداشت و سلامتی تعبیر میشود، نقطه آغازین پدیده «پزشکیشدن» (medicalization) جامعه است. در تعبیر جامعهشناختی، دستکم به معنای مورد نظر ما در این نوشتار، پزشکیشدن با تغییر و تحول کمی و کیفی بسیار شگرف و گسترده در سیستم «پزشکی-سلامت-بهداشت-درمان» همراه است؛ از توسعه و افزایش دانش زیستشناسی بدن، فیزیولوژی، آناتومی، مهندسی ژنتیک و داروشناسی و توسعه و پیشرفت فنی در مهارت پزشکی و درمان گرفته تا افزایش کمی و کیفی در زیرساختهای سلامت و بهداشت جامعه و سازه-فضا-سازمانهای پزشکی [پزشک، مطب، بیمارستان، کلینیک، داروخانه، اورژانس، آزمایشگاه، پژوهشگاه، دانشگاه، شرکتها و انستیتوهای داروسازی، کادر درمانی، مهندسی تجهیزات پزشکی، ژورنالهای تخصصی، اجتماع علمی پزشکی، سازمانهای نظام پزشکی]. همچنین ارتقای رابطه پزشک-بیمار، آگاهی فرهنگی عمومی از بیماری و سلامت، و توجه فرهنگی به کنترل بدن بهعنوان یک سوژه اجتماعی، همگی بهنوعی نشاندهنده شکلگیری پزشکیشدن در یک جامعه مدرن و نیز اهمیت دادن به «امر پزشکی» (the medical) [اهمیت زیستی، ضرورت اجتماعی و لزوم فرهنگی مراجعه بهموقع به پزشک و رعایت بهداشت فردی و سلامت اجتماعی و حفاظت از بدن] است.
از سوی دیگر، وجه نهادی-ساختاری-سازمانی-بروکراتیکِ پزشکیشدن نیز، قرار گرفتنِ امر پزشکی در دستور کار همراه با اولویتِ سیاستهای اجتماعی، رفاهی و توسعهایِ دولتهای رفاهی مدرن و تخصیص بودجه لازم و کافی برای توسعه بهداشت، درمان و سلامتی جامعه و شهروندان جامعه-کشور مدرن است. در این پروسه، از سیاستگذاری بهداشتی-درمانی، کنترل بیماریهای واگیردار و مبارزه علمی با ویروسهای کشنده با رشد سریعِ محدود یا فراگیر و جهانی [در هر سه وضع آندمی، اپیدمی و پاندمی] و تهیه واکسن و انجام عملیات مهندسی پزشکی-درمانیِ واکسیناسیون جامعه [مانند دوره پاندمی جهانی ویروس کووید-۱۹ / کرونا در سالهای ۲۰۲۱ تا ۲۰۲۳ م] و نیز تخصیص یارانه دولتی به سیستم دارو و درمان و قرار دادن اکثریت جمعیت جامعه تحت پوشش فراگیر بیمههای درمان و سلامت را میتوان وجه مهم دیگری از پزشکیشدن جامعه دانست.
با این تعبیرات، در نگاه جامعهشناختی، پزشکیشدن یک جامعه مدرن پیشرفته [عمدتاً از نوع غربی و از نوع آمریکایی-اروپایی آن]، آن جامعه را به سمت یک «جامعه زیست-پزشکیشده» (bio-medicalized society) [زیستن همراه با الزامات پزشکی و سلامتی و مراقبتهای درمانی و بهداشتی علمی پیشرفته از بدن] جهت میدهد. با همین نگاه، نقیض پروسه پزشکیشدن جامعه و بروز هرگونه نقص و کاستی و ایجاد شدن بحران و فاجعه در سیستم درمانی، بهداشتی و سلامتی اعضای جامعه، پروسه «پزشکیزدایی از جامعه» است.
پزشکیزدایی از جامعه
وفق ادبیات تخصصی «جامعهشناسی پزشکی-بدن-سلامتی-بهداشت-درمان»، در حالی که پزشکیشدن، جامعه را به سمت زندگی بهتر، بیشتر و سالمتر با امید به زندگی بالا، پهنه زندگی بالا و زیستن باکیفیت هدایت میکند و نوید یک جامعه سالمِ بهداشتی را میدهد؛ اما پزشکیزدایی از جامعه، همراه با پدیدههای اجتماعی-پزشکیِ مهمی چون امید به زندگی پایین، پهنه زندگی پایین، افزایش بیماری، شیوع گسترده ویروسهای خطرناک و کشنده، کاهش سلامتی، فقر درمانی، فلاکت بهداشتی و زیستن بیکیفیت یا کمکیفیت خواهد بود. به عبارت پوپولارشده آن، در یک جامعه دستخوش پزشکیزدایی به معنایی که گفتیم، «مردم فقط زندهاند، اما زندگی نمیکنند»؛ یعنی اعضای جامعه و اکثریت گروههای اجتماعی [دهکهای پایین جمعیت] که جزو بخش نابرخوردار، آسیبپذیر، نامرفه و بهحاشیه راندهشده از متن جامعهاند، فقط به لحاظ بیولوژیکی زندهاند و نفس میکشند، اما به معنای اجتماعی-فرهنگی آن، یک زندگی سالم، باطراوت، بهداشتی، سلامت و شاداب باکیفیت و سرشار از امید به زندگی ندارند.
لذا به لحاظ جامعهشناختی، در حالی که پزشکیشدن جامعه مترادف است با وضعیت اجتماعی «بیشتر زندگی / زندگی بیشتر»، اما پزشکیزدایی از جامعه، مترادف است با موقعیت اجتماعی «بیشتر مرگ / مرگ بیشتر».
میدان اجتماعیِ علل و دلایل پزشکیزدایی و پزشکیشدن
با همین نگاه جامعهشناختی میتوان مفروض گرفت بین «زمانه صلح و پزشکیشدن و سالم ماندن و زندگیدن» و در طرف مقابل بین «زمانه جنگ و پزشکیزدایی و بیمار شدن و مرگیدن» نسبتهای تجربهشده و معنادار اجتماعی از لحاظ آماری وجود دارد. اما آنچه این فرایند اجتماعی مفروض گرفته شده [نسبت اجتماعی معنادار آماری میان صلح و جنگ (X) با زندگی و مرگ (Y)] را تسهیل میکند، نقش مدخلیت و عاملیت مؤثر و سببیت مهمِ دو متغیر میانجی (Z) است: «پزشکیشدن» و «پزشکیزدایی».
البته این زنجیره اجتماعیِ مدخلیتِ عِلّی [تأثیرگذاری ساختاری، نهادی، سازمانی] و سببیتِ دلیلی [تأثیرگذاری بینش و منش و کنشِ کنشگران اجتماعی] هنوز کامل نیست؛ لذا به اصطلاحِ فیلسوفان علوم اجتماعی، به اینها باید مکانیزم «میدان مدخلیت علل-دلایل» را نیز افزود که همانا عامل محیط اجتماعی است؛ یعنی فضای اجتماعی-فرهنگی، اقتصادی و سیاسی-حقوقی که محاط بر عملکرد، کارکرد، سازوکار و بروندادِ سازمان-ساختار-فضایِ «نهاد پزشکی-سلامت-دارو-درمان-بهداشت جامعه» در سطح دولت، حوزه عمومی، جامعه مدنی، دانشگاه، رسانه، بازار و بهویژه نهاد تخصصی و صنفی «سازمان نظام پزشکی» است.
در این فرایند اجتماعیِ چندلایه و گسترده، تمام شاخصهای اجتماعیِ پزشکی-سلامت-دارو-درمان-بهداشت بهنحوی در شکل دادن به سهگانه «سلامتی/ بیماری/ درمان» -آن هم بهصورت یک زنجیره اجتماعی- مدخلیت دارند. زنجیرهای که نقطه عزیمت آن سیاستگذاری اجتماعی دولت در نهاد آموزش و پژوهش و توسعه و تحقیق پزشکی است و شروع آن نیز سیاستگذاری اجتماعی در بخش دارو-درمان-بیمه است و سپس به سمت سیاستگذاری در ساحت پیشگیری-بهداشت-سلامتی و تغذیه-رفاه-مراقبت جهت داده میشود و نهایتاً هم در فضای اجتماعیِ روابط عقلانیِ پزشک-بیمار، بیمار-بیمارستان و بیمار-داروخانه-آزمایشگاه جایگیر میشود.
همه عناصر این زنجیره اجتماعی در زمانه صلح و جنگ، متغیر و متفاوت عمل میکنند. تا اندازهای در ادبیات تخصصی [لاتین] که مرتبط با مطالعات تاریخی، اجتماعی و فرهنگی پزشکی است و تحت عنوان «پزشکی صلح و جنگ» از آن بحث شده است، این وضعیت در فرم دو پدیده ظاهر و وارسی شده است: «پزشکی نظامیگری» (military medicine) و «پزشکی صلحگرا» (peace medicine).
در همین زمینه این توضیح فنی نیز لازم است که در ادبیات تخصصی مزبور [بهنمونه نک: مارک هریسون (پزشکی نظامی در جنگ جهانی دوم، انتشارات دانشگاه آکسفورد ۲۰۰۴) / سی. جیانو و ام. بالدان (عمل پزشکی در زمانه جنگ، انتشارات کمیته بینالمللی صلیب سرخ ۲۰۱۰) / لئو فانبرگن و اریک فرمتن (نظام سلامت و درمان و بهداشت در جنگ جهانی اول، انتشارات بریل ۲۰۲۰) / جفری پل انسلوس (پزشکی صلح، انتشارات فرنوود ۲۰۱۷)] و نیز محتوای مقالات مندرج در ژورنالهای آکادمیک تخصصی [بهنمونه نک: ژورنال جنگ و پزشکی (انتشارات تایلور و فرانسیس ۱۹۸۵ تا ۲۰۲۰) / ژورنال پزشکی، نزاع و بقا (انتشارات راتلج ۲۰۲۳)] و نسبتاً در ژورنالهای تخصصی ایرانی [بهنمونه نک: ژورنالهای انگلیسیزبان جنگ، بهداشت، سلامتی و پزشکی عمومی (انتشارات مؤسسه دانشپژوهی افرند ۱۳۹۰ تا ۱۴۰۵) / مجله طب نظامی (انتشارات دانشگاه علوم پزشکی بقیهالله ۱۳۹۰ تا ۱۴۰۵)]، عمدتاً مسئله علمی اصلی این است که در زمانه صلح و جنگ، فن-دانش پزشکی به چه کار میآید؛ چه ویژگیهای فنی پیدا میکند و اینکه سیاست و نظام قدرت و سیستم سلطه و سرکوب از فن-دانش پزشکی چگونه برای پیشبرد جنگ استفاده میکند و جنگ چه چالشهایی برای سیستم پزشکی و سلامتی جامعه ایجاد میکند؛ و اینکه جامعه چگونه از فن-دانش پزشکی برای صلح و سلامتی بهرهمند میشود.
نکته اجتماعی و به عبارتی سویه جامعهشناختی نهفته در این ادبیات تخصصی که بغایت فنی، تکنیکال و بعضاً پوزیتیویستی و امپیریستی [البته در معنای روششناختی آن] هستند، این است که ادبیات مزبور سرنخهای تئوریک مناسب و نسبتاً دادهها و یافتههای امپیریک سودمندی برای شناخت نسبت «جامعه–پزشکی» در دو زمانه صلح و جنگ فراهم میکنند که بهتبع این، برای بحث حاضر ما نیز از این جهت کاربردی است. با این حال و با وجود محتوای علمی سودمندِ این نوع ادبیات تخصصی، در بحث حاضر مسئله اجتماعی و علمی ما بیشتر متوجه کارکرد، کارآمدی و کاراییِ «نهاد نظام پزشکی-سلامت-بهداشت-دارو-درمان–بیمارستان-بیمه-تغذیه-مراقبت بدنی» در جامعه و چالشهای جامعهشناختی آن است. بافتار اصلی این بحث نیز عمدتاً شرایط پزشکیشده / شرایط پزشکیزداییشده در جامعه ایران کنونی است که منطقاً مختصات جامعهشناسی پزشکی و نیز چالشهای اجتماعی-پزشکی خاص خود را دارد.
بنابراین از لحاظ تئوریک، دو مسئله-مضمون جدید برای مطالعات نوظهور «جامعهشناسی پزشکی صلح و جنگ» مهم و قابل بحثاند: «صلح و پزشکیشدن جامعه / جنگ و پزشکیزدایی از جامعه». به این دو در پرتوی برخی واقعیتهای اجتماعیِ پزشکی–سلامتی-بهداشت-درمان– بیمه– مراقبت بدنی، که مرتبط با موقعیتهای اجتماعیِ بحرانی کنونی ایران [زمانه جنگ / زمانه بینا-جنگ / زمانه پسجنگ / زمانه نهجنگ و نهصلح / زمانه کشاکش صلح سرد و گرم] و وضعیت اقتصاد سیاسی ایران [وضعیت تورم و تحریم] هستند، اشارهای خواهیم کرد. تفصیل آن مستلزم مطالعات تاریخی-تجربی-آماری مستقل از نوشتار حاضر است.
درباره وضعیت ایران
تعدد و تنوع بانکدادهای پزشکی ایران [سیستم آماری سازمان نظام پزشکی ایران / آمارنامه سلامت ملی مرکز آمار ایران / گزارشات آماری مؤسسه ملی تحقیقات سلامت وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی / سالنامههای آماری و اطلاعات بیمارستانی دانشگاههای علوم پزشکی کشور / آمارهای پزشکی قانونی / آمارنامههای بانک مرکزی ایران] و نیز وجود مجموعه پژوهشها و سیاستنامههای سلامت و پزشکی [از جمله بخش سلامت و درمان و آموزش پزشکی مندرج در ۷ برنامه ملی توسعه کشور ۱۳۷۲-۱۴۰۷ / سیاستنامههای فرهنگستان علوم پزشکی ایران / بخش سلامت و درمان و پزشکی در قانون برنامه هفتم توسعه کشور ۱۴۰۳-۱۴۰۷ / بانک داده مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی] دادههای آماریِ توصیفی مناسبی برای تحلیل کارکرد، کارآمدی، بهرهوری و کاراییِ «نهاد نظام پزشکی-سلامت-بهداشت-دارو-درمان–بیمارستان-بیمه-تغذیه-مراقبت بدنی» در جامعه و چالشهای جامعهشناختی آن فراهم میکنند.
به نمونه، مستند به این بانکهای اطلاعاتی-پژوهشی تخصصی، وضعیت شاخصهای اصلی ارزیابی و سنجش سیستم پزشکی، درمان، سلامت و بهداشت کشور [از جمله: دسترسی همگانی به خدمات درمانی، کارایی نظام پزشکی، کارآمدی نهاد بیمارستانی، بهرهوری کادر درمان و پزشکی، سرانههای استاندارد پزشکی، نُرمهای آموزش پزشکی، تکنولوژی پزشکی، مهندسی پزشکی، رابطه مناسب بیمار-پزشک-بیمارستان–بیمه-داروخانه، سیستم پیشگیری، نظام پرداخت حقوق–دستمزد-ویزیت-کارانه پزشکی، جذب متخصص پزشکی، رسیدگی قانونی به تخلفات درمانی و دارویی و قصور پزشکی، هزینه خدمات دارویی و درمانی و آزمایشگاهی و شاخصهایی مانند اینها] در «زمانه صلح» بحرانی است و در «زمانه جنگ» فاجعه. وارسی آماریِ این مفروض جامعهشناختیِ تقریب به امر واقعِ اجتماعی، در پژوهشهای تکمیلی باید پی گرفته شود.
پینوشت: نکات چند پژوهش اجتماعی-پزشکی جامع
چند پژوهش اجتماعی در حوزه چالشهای پزشکی، درمان و سلامتی ایران حاوی این دادههای مهمِ قابل وارسی علمی، سنجش تجربی و راستیآزمایی جامعهشناختی هستند:
چالشهای بحرانی:
«مشارکت بینبخشی ضعیف وزارت بهداشت / سرمایهگذاری و سهم پایین سلامت از GDP / تأمین مالی ناپایدار سیستم سلامت / تمرکز قدرت در ستاد وزارت بهداشت و عدم استقلال دانشگاهها / دوشغله بودن بخش زیادی از پزشکان / تابآوری ضعیف در برابر بحرانهای سلامتی / اثربخشی پایین پژوهش و نظام آموزش پزشکی / تقاضای القایی و غیرمنطقی بخش زیادی از خدمات / روشهای بازپرداخت گران و غیراثربخش / عدم جدایی خریدار از ارائهکننده خدمت / بیعدالتی در توزیع منابع و امکانات در کشور / هزینه بالای بخش درمان / تدوام برنامههای ملی غیرهزینهایِ اثربخش / حکمرانی نظام سلامت در انحصار پزشکان / عدم سازگاری نظام حکمرانی با توسعه تکنولوژی / بیمارمحور نبودن سیستم سلامت / بیمارستان: مدلی غیراثربخش برای بیماریهای غیرواگیر / سرعت پایین پاسخگویی به نیازهای بهشدت در حال تغییر / مراقبتهای پزشکیِ مسئول فقط ۱۰ درصد سلامت / هزینههای بالای سلامت از جیب مردم».
مخاطرات بحرانی:
«حاکمیت، مدیریت و برنامهریزی نامناسب سیستم پزشکی، درمان، دارو، مراقبت، بهداشت و سلامت جامعه / ضعف بنیه اقتصادِ اجتماعیِ پزشکی و سلامت و اقتصاد سیاسی درمان، دارو و بیمه / فرسایش نیروی انسانیِ متخصصِ پزشکی و نیز خروج و مهاجرت بیرویه کادر پزشکی و درمانی از کشور / بیاعتمادی اجتماعی به سیستم پزشکی کشور / نابرابری و بیعدالتیِ توزیع امکانات پزشکی، درمانی و دارویی کشور / فرسودگی فیزیکی و تکنولوژیکِ تجهیزات و تأسیسات پزشکی و درمانی کشور / بهروز نبودن سیستم آموزش، پژوهش و سیاستگذاری پزشکی و درمانی کشور».
مباحث درسی و کلاسی +گفتگوها و یادداشت ها و نوشتارها : (استفاده با ذکر منبع مجاز است) 